医保支付方式改革作为医改的重要内容，在推动公立医院高质量发展中起到举足轻重的作用。近日，上海市医保局、市卫生健康委、市中医药管理局、市财政局印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价为原则，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择本市22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

中共中央国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》要求改革完善中医药管理体制机制，健全符合中医药特点的医保支付方式。2021年，国家医保局、国家中医药管理局《关于医保支持中医药创新发展的指导意见》提出要探索实施中医按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。

为贯彻落实国家有关部署，上海市医保局、市卫健委、市中医药管理局于2021年出台了《上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施》，以“科学合理、特色突出、管用高效”为基本原则，以体现中医临床价值为核心突破，逐步建立医保总额预算框架下的多元复合医保支付方式，不断鼓励和释放中医特色优势。

据悉，此次试点病种以中医病名命名，以体现中医药特色，分别涉及骨伤、肛肠、儿科、皮科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等本市中医临床优势领域，其中既包括如混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂性疾病，如休息痢（西医诊断为溃疡性结肠炎）、风温病（西医诊断为脓毒血症）等。

在明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等基础上，参照DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（区域点数法总额预算和按病种分值）结算管理，合理确定病种支付标准并实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。

同时，上海在全国率先提出按疗效价值付费模式，以发挥中医药临床价值为导向，探索以绩效评价为核心的医保支付方式改革，并制定了试点病种按疗效价值考核的指标评价规则、数据采集及绩效支付办法。

在绩效评价设定方面，一方面对每个试点病种设定中医药服务量和服务技术使用率等中医内涵指标，比如肛痈、混合痔等肛肠疾病和桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤疾病，分别以中医肛肠、骨伤技术作为考核指标之一，以引导和鼓励中医特色诊疗技术的使用；对桡骨骨折、锁骨骨折、蛇串疮等病种，则强调以中医治疗为主的考核方向。

另一方面，以临床价值和临床疗效为指标，比如对腰痹、颈椎病、桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤病种，以三个月内手术率作为考核指标，对风温病（西医诊断为脓毒血症）、脱疽（西医诊断为2型糖尿病性足坏疽）等疑难危重疾病，则分别以临床改善率、保肢率等作为绩效考核指标，充分体现中西医同病同效的原则。

上海市医保局副局长曹俊山表示，近年来，上海按照国家相关要求不断深化中医药价格和医保政策改革举措，建立并完善符合中医药特点的医保支付激励机制，加快构建支持中医药特色发展的多元支付体系。

探索开展中医优势病种按疗效价值付费，是本市中医药传承创新高质量发展的需求，也是鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，推动中医特色专科专病可持续发展的需要，更是广大患者获得优质中医药技术和方法的需要。医保部门将与卫生健康、中医药管理部门加强试点工作的评估考核，逐步扩大试点病种和试点机构范围，巩固提升中医药特色优势。

上海市卫生健康委副主任、市中医药管理局副局长胡鸿毅指出，上海医保支持中医药改革发展，是贯彻落实中共中央、国务院对中医药事业指示精神，遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，加快推进中医药现代化、产业化。

上海将在十四五期间着力建设“国家中医药综合改革示范区”，聚焦影响中医药高质量发展的核心问题、关键环节，转变发展观念、创新体制机制、强化价值导向、促进转型融合，构建“规划引领、内涵导向、系统评价、多元激励、提升能级”五位一体的中医药高质量发展“制度链”。建立并完善符合中医药特点的医保支付激励机制是示范区建设的重点任务之一。上海中医优势病种按疗效价值付费试点工作是一次揭榜挂帅，是医保支持和促进中医药发展组合拳的重要支撑。首批试点的中医优势病种均来自于上海中医临床优势领域，且中医特色鲜明，诊断明确，能充分体现中、西医治疗的差异点和中医在疾病治疗环节中的独特作用和优势。通过开展中医优势病种支付方式改革，也是为本市中医临床重点专科（学科）建设赋能。

近日，上海市卫健委、市中医药管理局、市科委、市药监局和市医保局联合印发《关于加强本市公立医院中医临床重点专科（学科）建设与临床研究协同创新的实施意见》，推动中医临床科研一体化，根据临床研究结果，对中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确、疗效确切的中医优势病种开展按疗效价值付费，引导中西医同病同效同价。同时，相关部门还将建立动态监测评估体系，开展中医优势病种单病种质量管理，引导上海各级医疗机构加强中医优势病种建设，做足优势，鼓励创新，进一步巩固本市中医药临床高地，为健康上海服务。

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