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《癌症传：众病之王》

[美] 悉达多·穆克吉著

马向涛译

见识城邦 | 中信出版集团

癌症的故事饱含人类的智慧、坚韧和毅力，但也掺杂着傲慢、家长式作风和误解。穆克吉通过医学前辈和同辈的视角，讲述了几个世纪以来医疗工作者眼中的认识、挫折、胜利和死亡，他们不断提升自己的能力，以对抗这个无限狡猾的对手。就在30年前，人们还认为，通过一场全面的“抗癌战争”，人类就可以轻而易举地击败这个对手。

这本书读起来就像一部以癌症为主角的惊悚小说。从切除乳房的波斯女王阿托萨，到接受原始放疗和化疗的人，再到作者的白血病患者卡拉，这本书讲述了那些为了生存而经受严酷治疗的人的故事，同时也加深对这种标致性疾病的理解。

>>书摘

被误解的华裔医生李敏求

▲对于癌症最早的医学描述见于公元前2500年撰写的一卷埃及纸莎草纸：“胸部隆起性肿物……仿佛摸到了一团亚麻布料……”谈及治疗，这位古代书记员写道：“无可救药。”

就在白血病协作组紧锣密鼓地商议四药联合治疗方案之际，弗赖雷克与弗雷获悉了一则令他们欣喜若狂的消息。李敏求（Min Chiu Li）与罗伊·赫兹（Roy Hertz）是两位从事绒毛膜癌（源自胎盘的恶性肿瘤）研究的学者，他们的实验室就位于弗赖雷克办公室不远的地方。绒毛膜癌是一种比白血病更为罕见的恶性肿瘤，它通常发生于异常妊娠周围的胎盘组织，然后会迅速出现肺脑转移并导致患者死亡。罹患绒毛膜癌意味着双重灾难：致命的恶性肿瘤会令异常妊娠的女性雪上加霜，而原本孕育生命的过程却最终走上了死亡之路。

20世纪50年代，如果说癌症化疗医生被医学界视为外行的话，那么李敏求就更是名不见经传的晚生后辈了。他在赴美之前毕业于奉天医科大学，然后曾经在纽约的纪念斯隆-凯特琳医院工作过一段时间。为了在朝鲜战争中躲避兵役，李敏求想方设法在赫兹的实验室找到了一个为期两年的产科助理医师岗位。尽管李敏求对于研究很感兴趣（或者至少表现出感兴趣的姿态），但是他在学术领域却表现平平，根本提不出任何有价值的问题或计划。他那时的想法就是栖身于贝塞斯达等待战争结束。

然而在1956年8月某个深夜发生的事情却彻底改变了他的人生目标。当时李敏求作为值班医生正忙着抢救一位转移性绒毛膜癌的女性患者。由于晚期肿瘤导致的出血来势汹汹，因此患者在3小时之后便不幸去世。李敏求曾经听说过法伯在叶酸拮抗剂领域的工作，于是他几乎是凭借直觉就把快速分裂的白血病细胞（在波士顿的那些患儿骨髓中）与胎盘细胞（在NCI去世的女性患者体内）联系到一起。尽管从未有人尝试过使用叶酸拮抗剂来治疗这种疾病，但是如果此类药物能够阻止白血病细胞的迅猛生长，那么也许它们至少可以部分缓解绒毛膜癌患者的病情？

▲1800年至1900年，外科医生发明的根治手术切除范围越来越大，他们希望能够把患者体内的癌症斩草除根。19世纪90年代，约翰斯·霍普金斯大学的威廉·斯图尔特·霍尔斯特德发明了根治性乳房切除术，切除范围包括乳房、乳房下方的肌肉以及相关的淋巴结。

其实李敏求并不需要等待太久。就在他接诊了首例绒毛膜癌患者之后的几个星期，有一位叫做埃塞尔·朗格利亚的年轻女性也被诊断为这种可怕的疾病。虽然朗格利亚肺内的肿瘤（像葡萄一样成串生长）在不断出血，可是人们对于这种情况却束手无策。某位血液病学家回忆道：“由于朗格利亚的失血速度过快，因此我们认为也许应该采取自体输血的办法。于是[医生们]开始手忙加乱地准备好各种管路，然后再将她丢失的血液回输到其体内，而整个过程与抽水机的原理非常相似。”（通常来说，将肿瘤出血回输给患者在其他地方会被视为禁忌，但是此类具有典型NCI特征的做法在这里却是司空见惯。）“等到朗格利亚的病情稳定之后，他们就开始尝试用叶酸拮抗剂来治疗。医生在给她注射过一剂药物后便正常下班休息，他们根本没有指望能在次日清晨查房的时候再见到她。不过NCI也是一个创造奇迹的地方。你所能做的就是等待、观察以及期盼惊喜来临。”

埃塞尔·朗格利亚挺了过来。在次日清晨查房的时候，尽管她的呼吸深慢，但是毕竟死里逃生。现在肺部出血已经减轻到允许医生尝试使用更大剂量化疗的程度。其实在第4轮化疗即将结束时，李敏求与赫兹只是希望肿瘤大小能够略有缩小。但令他们目瞪口呆的是：“朗格利亚不仅胸部X射线结果明显好转，就连其肺内的肿瘤都已经不见踪影，她看起来与正常人毫无二致，”弗赖雷克写道。化验结果显示，其血液中癌细胞分泌的绒毛膜促性腺素水平几乎骤降至零。曾经肆意横行的肿瘤居然踪影皆无。根本没有人预见到化疗能够起到如此奇效。他们认为也许是拍胸片的时候搞混了，然后又重新对朗格利亚进行了检查。最终复查结果与原来完全一致：化疗已经成功遏制住了这种转移性实体瘤的侵袭。于是欣喜若狂的李敏求与赫兹赶紧公布了他们的发现。

▲玛丽·居里与皮埃尔·居里发现镭后，肿瘤学家与外科医生就开始采用大剂量辐射治疗肿瘤。然而辐射本身就具有致癌性：玛丽·居里死于数十年暴露在X射线下所导致的白血病。

但是人们往往容易忽略一个非常不起眼的细节。绒毛膜癌细胞可以分泌一种名为“绒毛膜促性腺激素”的标志物，而此类蛋白质在血液中的含量可以通过某种极为敏感的方法（稍加改变后就可用于检测妊娠）来测量。其实李敏求在试验早期就已经决定使用该激素水平来跟踪肿瘤对于氨甲喋呤的应答，他将血液中人绒毛膜促性腺激素水平作为反映癌症存在的标志。

不过令李敏求感到纠结的是，虽然hcg水平在化疗预计结束时已经下降至微乎其微的地步，但是它毕竟还没有完全恢复到正常范围之内。因此他每周都会在实验室里反复检测患者体内的hcg水平。然而所有努力依然无法改变这些微量hcg存在的现实。

李敏求逐渐对于这些微量hcg产生了兴趣，他将血液中hcg水平作为反映癌症存在的标志。即便肉眼可见的肿瘤踪影全无，但是如果还能够检测到hcg的话，那么就意味着癌症仍然隐藏在体内某处。尽管各种证据均表明肿瘤已经消失，可是李敏求却不认为患者就此治愈。最终，他对于化验值的关注似乎已经超过了治疗患者本身。李敏求没时间去考虑追加化疗产生的累积毒性，他只是执着地坚持用药直到患者的hcg水平降至零点。

▲1947年，西德尼·法伯发现一种名为氨基蝶呤的叶酸类似物可以迅速杀死骨髓中快速分裂的细胞。法伯使用氨基蝶呤在急性淋巴细胞白血病中实现了史无前例的短暂缓解。2岁的罗伯特·桑德勒是首批受试患者之一。

当NCI机构伦理委员会获悉李敏求的做法之后随即恼羞成怒。此前这些女性患者被认为已经达到了“治愈”标准。由于无法从她们体内找到肿瘤存在的证据，因此追加化疗很可能会对患者产生严重的毒性反应。虽然人们对李敏求桀骜不驯的性格早有耳闻，但NCI还是认为他在这件事上走得太远。1957年7月中旬，李敏求在伦理委员会申辩无果后被当场解聘。

弗赖雷克表示：“当时李敏求被指控在患者身上做试验。但是平心而论，我们大家都是在摸着石头过河。无论是汤姆（弗雷）、朱布罗德还是其他同事都是临床试验的参与者。拒绝试验意味着墨守成规或者固步自封。然而李敏求却不会对此袖手旁观。他只是为了坚持理想信念才遭到了解聘。”

弗赖雷克与李敏求曾经一起在芝加哥做过住院医师。除此之外，他们在NCI的尴尬境地也令这两位学者惺惺相惜。当弗赖雷克听闻李敏求被解聘的消息后，他立刻赶到其家中慰问情绪低落的好友。几个月之后，李敏求愤愤不平地回到纽约的纪念斯隆-凯特琳医院，并且此生再也没有回到过令他失望至极的NCI。

▲放射学家亨利·卡普兰使用放疗治愈了霍奇金病。治愈淋巴细胞白血病与霍奇金病鼓舞了抗癌战争的士气，也增加了实现法伯提出的“普适性疗法”的可能性。

不过最后这份执着还是迎来了光明。就像李敏求预见的那样，追加使用氨甲喋呤终于将挥之不去的hcg水平降至零点。当他的患者在完成了几轮追加化疗之后，上述方案的优势就开始逐渐显现出来。那些早期停药的患者都不可避免地出现了肿瘤复发，而采用李敏求方案治疗的患者却能够保持病情稳定（尽管在氨甲喋呤已经停药数月的情况下）。

李敏求在无意之间发现了肿瘤学领域一项重要的基本原则：系统性治疗应该延续至肿瘤症状完全消失后很长一段时间。与此同时，hcg水平（绒毛膜癌分泌的激素）可以被视为此类肿瘤的标志物。在此后的数十年间，越来越多的临床试验将证明这项原则毋庸置疑。但是在1960年，肿瘤学领域还没有意识到其重要意义。直到数年之后，NCI机构伦理委员会（当年草率做出了解聘决定）才惊讶地发现采用李敏求方案治疗的患者均未出现复发。而他也以个人前途为代价采用化疗治愈了首例成人肿瘤患者。

>>作者简介

悉达多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee），肿瘤学家、血液学家、科普作家、哥伦比亚大学医学中心助理教授，他拥有斯坦福大学生物学学士学位、牛津大学免疫学博士学位，以及哈佛医学院医学博士学位。著有《癌症传：众病之王》《基因传：众生之源》《医学的真相》。其中《癌症传》获普利策奖，并被改编成3集长达6小时的纪录片。